老年高血压患者选择药物治疗的依据

老年高血压患者选择药物治疗的依据

(一)根据高血压的严重程度选择药物

按高血压患者血压水平分为一、二、三级，然后选择不同药物有针对性地治疗，高血压降压目标应控制在140/90mmHg以下，舒张压不能降至过低水平，一般维持在70～80mmHg为宜。

1.Ⅰ级高血压病

老年高血压选药应服用作用温和，不引起立位性低血压，无中枢副反应的药物。一般多选用钙通道阻滞剂(CCB)和/或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，硝苯地平对老年人高血压降压温和、有效、比较安全，尤其对伴有胸闷症状有较好的控制作用。

2.Ⅱ级高血压病

多数患者应用两种降压药物方能取得良好的降压效果。但需要注意的是，联合应用不同作用机制的药物，这时可减少单一药物的剂量，防止降压幅度过大，产生不良反应。众多的临床观察结果显示，约70%患者对联合用药有良好的降压反应，当血压降至理想水平时即可改为维持量。

3.Ⅲ级高血压病

多选用两种降压药物，80%以上患者可获得满意疗效。对无效者，可增加剂量或换药，也可增加第三种降压药。在一般情况下，多选用二氢吡啶类CCB并用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂，也可选用二氢吡啶类CCB并用β受体阻滞剂，必要时还可加用利尿剂。

(二)根据合并症的临床类型选择药物

根据高血压病患者并发症种类和严重程度选择不影响这些脏器功能并改善其功能的药物治疗高血压病。

1.高血压脑血管病型

高血压是出血性或缺血性脑卒中最危险的因素。缺血性脑卒中不宜大幅度降压，除非舒张压≥105mmHg，否则过度降压会明显减少脑血流量。一般选用CCB，也有的患者可用ACEI。在脑出血急性期，如果收缩压≥210mmHg，舒张压≥110mmHg时方可考虑应用降压药物，降到收缩压<180mmHg即可，或降到用药前血压的20%为宜，不要一下降到160mmHg以下。首选β-受体阻滞剂、CCB或ACEI。

2.高血压冠心病型

约30%的高血压患者伴有无症状性冠状动脉疾病。对并发冠心病患者降压勿过快过度，以免发生冠脉供血不足，诱发急性心肌梗死及其严重并发症，舒张压降至80mmHg左右为宜。并发心绞痛者选用β受体阻滞剂或长效CCB、ACEI。控制血压后可使许多心绞痛和心肌梗死患者症状减轻，对有大面积心肌梗死者，应用ACEI有预防心脏梗死面积进行性扩大的作用。

3.高血压心力衰竭型

降压治疗可改善心功能，防治心力衰竭。本型一般多选用ACEI、利尿剂和α-受体阻滞剂。一般来说，不宜用大剂量的具有负性肌力作用的β-受体阻滞剂。此外，ACEI还可减少进行性心衰所致的死亡。

4.高血压左室肥厚型

老年高血压并发左室肥厚发生率在50%左右，它可降低冠脉储备，并是心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死的一项重要的独立危险因素，为高血压治疗强烈指征。左室肥厚的逆转也是治疗高血压有效的客观指标。故认为，降压不仅能预防左室肥厚的发生，而且还能使左室肥厚逆转，减少心血管急性事件的发生。目前推荐防治左室肥厚有效的药物是CCB、β-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和ACEI。

5.高血压肾功损害型

控制高血压能保护肾功能，可预防和减缓肾衰发生和发展。血肌酐升高是肾损害最重要的危险指标，本类型治疗应首选速尿等袢利尿剂和血管紧张素受体拮抗剂。宜用对肾血流无影响或增加肾血流量的药物，如ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、甲基多巴和长压定等。

噻嗪类等利尿剂可减少肾小管滤过率、肾血流量、减少尿酸排泄，故可使已损害的肾功能恶化，所以不宜用此类药物。此外，还应注意的是即使有轻度肾功不全，也禁补钾及应用保钾利尿剂。ACEI和血管紧张素受体拮抗剂对肾功能不全患者有一定疗效，但对已有双侧肾动脉狭窄高血压和既往有肾脏病的患者，ACEI可诱发急性肾衰，故禁用。胍乙啶和可乐定在引起血压下降的同时，会使肾血流量减少，故伴有肾功能不全的患者也不宜服用。

(三)根据心血管危险因素的种类选择药物

在治疗老年高血压时不仅要能够降低血压，而且还要能消除心血管病的危险因素，最起码要求不能激活心血管危险因素。大量的临床研究资料显示，高血压并发下列危险因素时，选择降压药应根据危险因素不同而有所差异。

1.高脂血症

老年高血压病患者合并有血脂异常时，可选用对脂代谢无影响，甚至可使之轻度下降的ACEI、血管紧张素受体拮抗剂和CCB。此外，α受体拮抗剂能降低血脂，故也可选用。β受体阻滞剂可使甘油三酯和低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低。噻嗪类和袢利尿剂至少可使短期的胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白升高。甲基多巴、利血平可升高甘油三酯、降低高密度脂蛋白，故均不宜选用。

2.高血糖症

治疗老年高血压并发糖尿病时首选降压药为血管紧张素受体拮抗剂或ACEI，这是因为它能减轻胰岛素抵抗，逆转左心室肥厚和减慢糖尿病肾病进展。特别值得注意的是勿用大剂量利尿剂及β-受体阻滞剂，这是因为它们能降低胰岛素敏感性，使糖尿病加重，β-受体阻滞剂还能掩盖或延长低血糖恢复。

3.高胰岛素血症

一般选用血管紧张素受体拮抗剂或ACEI治疗老年高血压并有高胰岛素血症患者。文献报道，巯甲丙脯酸和硫氮卓酮不损害胰岛素敏感性，其中前者尚能增加胰岛素敏感性。α受体阻滞剂哌唑嗪也能增加胰岛素敏感性，故也可选用。

4.高尿酸血症

用血管紧张素受体拮抗剂和CCB治疗，使尿酸排泄增多，血尿酸浓度下降，缓解痛风症状，故可优先选用。应避免采用利尿剂治疗高血压并发痛风的患者。

(四)单纯性收缩期高血压

由于老年人对血容量丢失和交感神经抑制更具有敏感性，其心血管反射受损，更易发生低血压和心脑血管意外，故用药量要小，降压速度要缓慢，选用药物要温和，主要能降低收缩压。常用的有：CCB、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂及β-受体阻滞剂。

总之，老年高血压患者用药应个体化，提倡先用一种降压药，力求摸索出最小的有效剂量;对于顽固性高血压，则要联合用药。不仅可提高疗效、消除心血管危险因素和防治心血管并发症，而且可减少降压药物的不良发应，提高用药的依从性。