海归建言开展规范化住院医生培养

海归建言开展规范化住院医生培养

本世纪以来，伴随海外留学热兴起，我国很多大型医疗机构活跃着越来越多的归国留学人才。近期，记者在北京、湖南一些著名医院采访多位海归名医，他们在盛赞国家“新医改”造福民生、促进医学发展的同时，强烈建议我国借鉴海外经验开展规范化“住院医生”培养，同时稳步运用综合手段推动分级医疗。

“新医改”造福病人并推动中国医学事业发展

日前，记者采访中南大学湘雅二医院，恰逢医院收治了来自湖南华容县吴家桥镇23岁孕妇刘惠。刘惠右颈部突现一手指大的隆起，三四天里已大如拳头。在当日专家会诊中，从美国斯坦福大学医学院留学归国的血管外科主任、博导舒畅等人，判断刘惠假性动脉瘤即将破裂，需立即手术。

当晚11时许，刚被送上手术台才几分钟的刘惠颈部就开始大出血。舒畅等与妇产科医生按照预案协作，边通过显微设备做颈部手术，边实施剖腹产。从深夜奋战到次日凌晨，不仅从死神手中救回刘惠，还顺利接生一名健康女婴。

“刘惠就是医改成果的鲜活例证。”舒畅完成手术后深有感触地说，农家女刘惠病发后历经乡镇、华容县、岳阳市多级医疗机构，每个环节没有耽误治疗。新农合能为她分担经济负担，刘家人来大医院做大手术才有底气。

舒畅认为，“新医改”不仅造福广大病人，还推动了中国医学事业。过去，国内极少单设血管外科。医改之后，有城乡医疗保障做后盾，来大医院求医的病人增多，湘雅二医院血管外科随之建立。舒畅及其团队先后完成世界首创的“肠系膜上动脉置管溶栓+门静脉取栓”等高难度手术，每年受邀在世界血管外科学术论坛上主讲，还被请到欧洲、东南亚多国做手术。“我比当年在斯坦福的多数同学业务进步快，受益于近年得到的实践机会比世界上任何一个同行多。”兼任耶鲁大学医学院等三个美国著名医疗机构客座教授的舒畅说。

邢念增本世纪初从美国梅奥医学中心留学归国后，逐步凭借精湛的腹腔镜肾癌根治术等，成为了我国著名泌尿外科专家。如今担任北京朝阳医院院长助理的邢念增说，他当年在美国的老师和同学普遍认为，中国短时间内基本实现城乡医保全覆盖创造了人口大国令人钦佩的奇迹。大家都感叹邢念增当初放弃高薪举家回国是明智之举，因为中国有比美国更能成就医生事业的大环境。

不“住院”培养不出高素质临床医生

从美国迈阿密大学留学归国的中南大学湘雅医院呼吸内科主任、博导胡成平说，她近年下基层医疗机构帮扶，发现很多地方虽然更新了设备，新建了房屋，但会看并善治病的临床医生匮乏。

同样曾在美国迈阿密大学留学的中南大学湘雅医学院副院长孙维佳等人介绍，当今我国高校医学教育学制分3年至11年不等。毕业生除改行者外，一般“一本”院校博士和部分硕士进“三甲”医院，民营大型医院或大中城市医院吸纳“一本”、“二本”本科生及部分硕士，“三本”院校本科生及大专生多去县以下基层卫生机构就业。

孙维佳、邢念增等人认为，我国医学高校在为卫生事业输送大量人力资源的同时，也存在“软肋”：首先，我国医学高等教育机构像协和、湘雅等一样形成“著名高校+龙头医院”联合体的较少，医学“科班生”们独立执业前实践经验不足;其次，医学院校毕业生在层级和诊疗水平较低的医疗机构就业后直接上岗，“摸着石头过河”的技巧、意识乃至习惯一旦“固化”，水平很难再有实质性提高。

反观西方国家医生“出道”，往往要经过严格的“住院医生”培训。邢念增说，美国梅奥医学中心在明尼苏 达 州 小 城 罗 切 斯 特 的 基 地 拥 有1700张病床和2万名员工。中心所辖“梅奥医学院”每年从全美3000多名应征大学毕业生中招收40名学生，这40人经过4年学习从学院毕业后，要在临床诊疗部门当4至6年“住院医生”后才能成为独立执业医生;从医6至8年，可能熬成专科医生 。 正 是 靠 这 种 水 滴 石 穿 的 “ 慢工”，美国拥有一支强大的临床医生队伍。

师从舒畅教授等人的中南大学医学博士王谷宜，目前在湘雅二医院IC U病房担任“住院医生”。她一个班从当天8点干到次日8点，期间只有中午13时和晚上22时前后可稍事休息，做一班休一班。王谷宜说，当住院医生很累，但每天接触大量病例，能观摩专家会诊、手术，熟悉并掌握诊断、治疗方案制定与实施、各部门协作等技巧，对把学校书本知识转化为临床实战能力意义重大。

但据记者了解，我国像王谷宜博士一样当“住院医生”后再独立诊疗的医生并不多。医学院校本科、大专、中专毕业生，只要分别具有1年、2年、5年医疗机构试用经历，参加专业知识与技能考试合格后就能当执业医生。若只想取得助理医师资格，门槛更低。

曾在美国留学的中华骨科学会专家、中南大学湘雅医院副院长雷光华等人认为，中国医生培养较为“速成”有自身国情，不必照搬西方模式。但随着经济社会发展，未来迫切需要培养更多会看并善治病的高水平临床医生。为此，建议国家出台政策进一步扶持规范化“住院医生”培训，大力倡导医学类高校开展旨在提高学生临床诊疗能力的“医院式教学”。

在采访中，记者还目睹名医们受到“过度求医”的困扰。

“我是个常看感冒的博导。”11点30分，看了半天门诊的胡成平教授才起身，期间没喝水、没上厕所。一上午她接诊了38个病人，其中有10个是感冒、简单支气管扩张等小玻“8元一个的‘教授号’人人可挂，我无可奈何埃”

同期，舒畅教授在为将度过危险期的刘惠从IC U病房转到普通病房犯愁“血管外科病房共有30张病床，当时情况是全满还加床5张，很多被术后康复期病人占着，劝不动埃”

针对这些状况，名医们纷纷谈起国外的分级医疗。

舒畅说，斯坦福大学医学院隔壁有家没有医生、只有护士的“nurs-inghom e”(护理之家)，斯坦福术后康复的病人都转到这里，隔壁医生随喊随到。病人在此住几天，就会被要求回家由社区医生接手。

孙维佳在美期间，房东太太在一所公立大医院做完子宫手术后第三天，就打电话请孙接她出院。孙开车到医院，房东太太捂着术后还隐隐生疼的伤口、躺在轿车后座上回了家。随后几天，由一位社区医生定期定期上门检查伤口、换药、拆线。

邢念增告诉记者，新加坡“全民免费医疗”很受推崇，但其国立中央医院所设全免费治疗的C级病房，每间房住10位病人，没有空调而只装电扇，使用国家规定的基本药物，病人无权选择医生。若想吹空调、住单间、选药选医生，就要自付部分费用。

一些海归名医认为，我国可参考国外经验，结合国情循序渐进地推动分级医疗：

首先，要加强宣传引导。从日本岛根医科大学留学归国的北京天坛医院党委书记、博导宋茂名说，当前分级诊疗、转诊的关键之一在于患者求医时盲目挤大医院、“下转”时不信任小医院。但各地基层卫生服务网点经过近几年建设，软件、硬件都有加强。宋茂名等人建议，应该广泛宣传基层医疗点的分布、诊疗能力、服务内容、联系方式等，通过舆论引导消除“信息不对称”，提高社会对分级医疗的认知水平。

其次，要鼓励建设专业“下转”的“第三方”机构。一些名医说，我国分级医疗、双向转诊服务链难以成形的根源在于利益分配病人在大医院手术并度过最初几天观察期后，病程中绝大部分的费用已经发生，下级医院“接转”没有积极性。为此，建议出台政策鼓励国有或民间资金依托大型医疗机构建立类似“护理之家”之类的“第三方”，分流康复阶段的病人。

此外，可逐步运用经济杠杆促进分级诊疗。名医们说，美国房东太太被迫出院，缘于保险公司停止支付住院费。目前，在越来越多医疗资源被“过度求医”挤占、城乡医疗保障成本攀升的背景下，一方面，我国要从阑尾炎、疝气等简单病种开始，通过控制医保或新农合费用支付来促进分级医疗。取得经验、社会逐渐接受后，再逐步扩大范围。另一方面，则应区分医疗保障和医疗享受，对“保基本”设定更合乎国情的服务标准。