潘洪其：公立医院改革的关键是合理的养医机制

卫生部部长陈竺1月8日在全国卫生工作会议上透露，修改后的医改意见以及医改五项重点改革的实施方案将于近期下发。今后三年，将选择若干城市进行公立医院改革试点。公立医院将取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。

公立医院改革是深化医药卫生体制改革的核心内容之一，也是解决群众反映强烈的看病就医问题的关键所在。在即将推行的公立医院改革中，医院取消实行多年的药品加成(一般加成7%~15%的)政策，可以使医院卖给患者的药品价格有所降低，部分减轻患者的负担。对医院而言，此举动摇了长期以来以药品加成为基础的“以药养医”机制，隔断了医院收入与药品利润之间的紧密联系。故此，公立医院改革的目标是降低民众的就医成本，而其成功关键之一，就是要建立起一种新的“养医机制”，以取代传统的“以药养医”机制，保障公立医院的有效运行。

按照陈竺介绍的改革方案，公立医院因取消药品加成政策而减少的收入或形成的亏损，将通过增设药事服务费、提高部分技术服务收费标准和增加政府投入这三个渠道加以解决。不过，前两项增设和增加的收费能在多大程度上弥补医院的缺口，不宜做过高的估计。

据北京一家大医院的院长介绍，由于没有对医院进行企业化成本核算的前提下，目前很难科学界定药事服务费或其他技术性医疗服务的收费标准，加之现在百姓负担的医疗费用已经很重，医院管理者一般不会“奢望医疗服务价格在近期有明显的提高”。(1月9日《新京报》)既然公立医院对提高医疗服务价格不抱“奢望”，那么，在取消药品加成之后，增加政府投入应当是公立医院经费保障的一个主渠道。

政府较大幅度增加对公立医院的投入(药事服务费纳入基本医疗保障报销范围，可以视为政府投入的一部分)，建立稳定的经费保障机制和“养医机制”，是由公立医院的公益性、非营利性决定的。如果政府投入不足，不能保障公立医院的有效运行，无异于“逼迫”医院自己想办法创收，这些年来以公立医院“以药养医”、百姓承担大部分医疗成本为主要特征的过度市场化局面，就是在政府的默许(如允许医院药品加成)之下形成的。

正是鉴于这个沉重的教训，“新医改”方案进一步明确了公共财政要加大对公立医疗机构投入的原则，公立医院改革方案进一步明确了主要通过加大政府投入建立“养医机制”的思路，这个方向应该是确定无疑的。

当然，取消药品加成政策只是动摇“以药养医”机制的第一步。要使公立医院比较彻底地摆脱对药品利润的依赖，使医务人员把主要精力放在给患者诊疗治病上，而不是放在“卖药”、“创收”上，实行“医药分离”改革、医院不再设立药房卖药，终将是一个必然的选择。在“新医改”方案向社会公开征求意见期间，“医药分离”是各界呼声最高的要求之一，由此可见民心所向，也可见“以药养医”之症结所在。

从长远看，建立保障更加充分、体系更加稳定的“养医机制”，还有赖于在全社会培养“大健康”观念，在医疗行业推行“大预防”战略。钟南山院士有一个著名的观点:“现在老说看病难、看病贵，严格说应该是看大病难，看大病贵。”因为绝大多数病人都是疾病到了晚期才到医院看病，这个时候治疗难度大、费用高。

“大预防”战略要求公共卫生政策向健康教育、健康管理和疾病预防等基础性工作倾斜，要在医务人员中培养大量扎根于基层、社区的医生、护士、营养师、健康教育师和健身专家，帮助普通百姓培养健康的生活方式，树立科学的疾病预防理念。为此，公立医院需要进一步科学配置、整合和优化医疗资源，扩大和拓展医疗服务的领域，从传统的诊疗治病向家庭保健、社区护理、健康顾问、健身指导等新兴领域延伸，在政府投入之外不断扩宽“养医”的渠道。

建立一个全方位的、科学完备的新型“养医机制”，公立医院改革值得为之不懈努力!