“医养结合”何日能实现

西安新民社区居民杨女士，近年来一直为长期躺在床上的父亲发愁。她告诉记者，现在所在社区没有为居家的失能老人提供任何服务，这些年父亲都是靠她和年迈的母亲照顾。但是母亲身体一天比一天差，万一哪天不能照顾父亲了，她白天要上班，留父亲一人在家里，不知该怎么办。

“有时想到媒体报道的一些独居失能老人在家去世多日无人知晓的事，就不由感到心寒、难过。”杨女士的话道出了很多“失能老人”家属的心声。

数据显示，目前我国失能老年人口达到3700万，60岁以上老年人数量已超过2亿，占总人口的14.9%，并以每年1000万人的速度递增。加速袭来的银发浪潮，要求我国老年服务业体系作出新调整，“医养结合”即是应对人口老龄化的方式之一。

2013年8月16日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议确定深化改革加快发展养老服务业的任务措施时提出，推动医养融合发展，探索医疗机构与养老机构合作新模式，促进养老服务与医疗、家政服务、保险、教育、健身、旅游等领域互动发展。

然而，现实中的“医养结合”之路仍然面临重重困难。近日，《瞭望》新闻周刊记者在北京、上海、广东、湖南、陕西等多地调研发现，目前国内不少地区进行了医养结合模式的探索，然而“医疗资源辐射养老机构”的尝试才刚刚开始。

专家建议，应从降低医保门槛、合理配置医疗资源、实现全环节监管以及建立强制性、统一的失能半失能老人等级评价标准上着手，实现医疗资源与养老资源的互通。

医疗资源辐射养老成难点

医养结合是国内外备受关注的养老服务模式。在丹麦、瑞典等国家，由专业护理团队、全科医生及医疗机构共同参与的养老院的医养结合模式已经运营多年。目前，国内不少地区也在医养结合方面有了一些探索，主要存在四种模式。

模式一，将社区医院的医疗资源辐射到养老院。比如，上海在中心城区推行全科医生模式，通过巡诊制和签订协议，将社区医院的医疗资源辐射辖区内的养老院，并通过阶梯医保报销比例，实现医疗资源合理利用。

模式二，公立医院外派数名医生和护士组成的“小分队”，长期进驻养老院，这一模式一般只存在于公办养老机构。比如，陕西省延安市宝塔区中心敬老院的内设医疗机构，通过政府协调，由宝塔区人民医院派驻医生和护士，定期轮换。

模式三，养老机构自行投资医院，由专业医疗团队运营。比如，上海亲和源老年公寓内设的医院由专业的医疗团队运营，不仅对会员开放，也对外提供医疗服务。

模式四，医院团队直接经营养老院。上海闵行区中心医院投资1.2亿元，建设君莲养老服务中心，今年上半年建成后，这将是全国第一家由医院投资、管理的公立养老机构。这一拥有500个床位的养老院由医院专业护理团队提供服务，除了在医疗康复、慢性病防治上具备优势，还提供理疗、补牙、体检等个性服务。

走访多地医养结合试点后，《瞭望》新闻周刊记者发现，目前不少地区医疗资源辐射养老机构困难较大，具体表现为合作难度大、医保对接难、护理床位周转效率低三方面。

首先是由于合作难度大，部分医院出现垄断病人资源现象。陕西省延安市宝塔区中心敬老院院长王庆宏说，和敬老院“结对”的宝塔区人民医院以“定向合作”作为进驻的前提条件，规定敬老院所有病人包括急诊都只能去距离养老院15公里的该医院接受治疗，形成对病人资源的垄断。

其三，护理床位周转率低。由于护理院和医院享受医保政策，综合负担较养老院的护理床位低得多，一些自理老人通过各种方式占用医疗和护理资源。广州市卫生局妇幼保健与社区卫生处处长吴峰说，一些老人通过在两家乃至多家医院间不停互相转院的方式，规避医保病人每次住院不能超过一个月的规定，导致医院住院床位效能低下。

医院没动力医保有阻力

《瞭望》新闻周刊记者调查发现，医养难结合，主要源于医院缺乏合作动力，医保“隐形门槛”多，民政、卫生、医保三部门多头管理，失能半失能老人等级评价标准不清四重困难。

首先，三甲医院医疗资源接纳现有的病人流量已经难以承担，农村基层的卫生所和乡村医生由于条件和能力所限承担不了护理职能，而有能力承接的基层医疗机构却又缺乏动力。

王小龙告诉记者，养老院附近方圆三公里的医院有十多家，自己全部跑遍了，由于医院方不愿意承担责任，没有一家同意签订书面协议。

其次，医保对接“隐形门槛”多，出现“想进的进不了、政策放开的进不起”的现象。

西安未央区老年福利服务中心主任刘晓燕说，西安对养老院内设医疗机构对接医保的政策口径已经放开，中心内设的护理院、卫生所和康复院也符合条件，不对接医保的原因在于门诊医保的经济成本太高。“安装POS机和搭建医保的联网系统就需要1万多元，每刷一笔医保还要再付一笔费用，养老院承担不起。”

其三，医养结合的监管主体涉及民政、医保、卫生三个部门，容易造成扯皮和“三不管”。

一位基层民政部门负责人介绍，民政部门是养老机构以及养老护理民非的业务管理单位，卫生部门负责监管护理的质量和卫生资质的审核，医保部门负责核定医保报销的准入和报销标准，“各管一摊”。

其四，民政部2013年6月征求意见的行业标准《老年人能力评估》过于专业，地方上面临执行难。

西安民政局社会福利与社会事务处处长张执兵说，西安老人的失能半失能等级评定采用的是自己上网搜索得出的“土办法”。吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标中有5项或者6项“做不了”算失能，3项或者4项“做不了”算半失能。“民政部门的工作人员不是专业的医务人员，没有能力进行失能半失能的鉴定，基层民政干部少，鉴定人手也不够，不得不用‘土办法’。”

终结多头管理

接受本刊记者采访的专家和业内人士建议，应从降低医保门槛、合理配置医疗资源、实现全环节监管以及建立强制性、统一的失能半失能老人等级评价标准上着手，实现医疗资源与养老资源的互通。

首先应放开政策，降低进入医保的制度和隐形门槛，实现“双向转诊”。上海医保办公室主任郑树忠说，2013年2月，上海发布了《关于进一步促进本市社会医疗机构发展的实施意见》，提出要将符合一定条件的养老机构的内设医疗机构纳入医保联网结算。对养老机构中的内设医疗机构实行有条件的全部纳入、有资质就审批的政策。对符合资质的机构，第一年开放账户段，一年之后开放剩下的自付段和共付段，以避免监管上的风险。

比如目前，上海100多家有内设医疗机构的养老机构中，85家已经纳入医保定点，还有数家已经向医保部门提交了申请，未来将会实现全部覆盖。吴峰建议，通过医保政策的整合，实现有护理服务的养老机构和医疗机构的“双向转诊”，为老人提供负担合理的护理资源，提高医疗资源的使用效率。

其次，解决医师多点执业问题，合理配置医疗资源。中国癌症基金会秘书长赵平说，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出“允许医师多点执业”，目前云南等地也已经出台了相关的配套政策，允许医师在一定条件下多点执业，这对促进医师人才流动、解决医养结合的医疗人才资源瓶颈将有很大的促进作用。

其三，明确监管责任，多部门共同参与，实现全环节监管。中国人民大学老年学研究所所长杜鹏说，可以借鉴日本厚生省下设老健局的模式，设立高一级的统筹协调部门，统筹协调区内养老医疗资源，强制“吃不饱”的基层医疗机构就近和养老机构、日间照料中心等“结对子”兜底，提高资源的利用效率。

其四，明确失能半失能老人等级评价标准，实现老年人健康档案的全覆盖。杜鹏建议，应建立强制性、统一的老年人护理等级评价制度，兼顾可操作性和专业性，从使用机构养老和社区养老的老人开始，未来实现健康档案和护理信息的全覆盖。

目前，包括上海和广州在内的一些地区已经开始由地方制定具有可操作性的老年人护理等级评价体系。上海质监部门和民政部门2013年发布了国内首个老年照护等级评估标准，这一标准以国际通用的日常生活活动能力量表(ADL量表)以及认知功能评估量表为评估依据，得出四个评估结论和三个照料等级，依托民政部门的近600名评估员，对有需求的老人进行评估并以此为据优先满足失能老年人入住养老机构。