“医养融合”重在融合现有资源

所谓“医养融合”就是医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，和养老资源相互融合、相互促进，满足老年人在养老过程中的医疗卫生服务需求，进而整体提升养老服务水平。“医养融合”反映了“持续照料”的养老理念，包括三个相互关联的阶段，一是病前的疾病预防，二是病中的便捷就医，三是病后的康复护理。

上海是全国第一个进入老龄化的城市，也是目前老龄化程度最高的特大型城市。推进“医养融合”对上海应对老龄化，提升养老服务能力和水平具有非常重要的意义。

上海“医养融合”的现状

养老机构的医保结算覆盖面也较低，在尚未纳入医保范围内的养老机构，入住老人无法通过医保结算来分担医疗成本。

到2013年底，上海60岁及以上户籍老年人口达到387.65万人，占户籍人口的比重达到27.1%。预计到2025年，将达到40%左右。根据国家统计局上海调查总队开展的问卷调查结果显示，有高达79.6%的老人表示了对医疗卫生类服务的强烈需求。

目前上海实行的是“9073”的养老模式，即90%的老年人在家庭养老，7%的老年人享受社区养老，3%的老年人在养老机构养老。上海家庭和社区养老的“医养融合”服务主要以社区服务的形式实现，具体的形式有家庭病床、家庭医生、日间照料中心、举办健康培训、讲座，社区提供的助医活动等。这些服务对老年人在病前预防、病中就医和病后照料方面起到了一定成效，也获得了老年人和家属的好评，但仍存在一些问题:

以家庭病床和家庭医生为例，2010年，上海为老年人开设家庭病床4.08万张，而需求量达到16.9万张;2013年，上海共有3212位家庭医生，按照每人负责2000-2500名居民来测算，远远无法满足需求。同时，由于目前转诊机制和医保结算制度的不完善，高等级医院留号不多，转诊通道不通畅，较多康复护理服务无法通过医保进行结算，家庭和社区养老的老年人仍普遍感觉“看病难”、“照护难”;另一方面，部分已经就医且可以出院回到家庭和社区进行养老的老年人，考虑到回去之后无法享受到足够的照护服务，不愿意出院，使得已经供不应求的医疗床位资源更加紧张。

部分服务未发挥应有的功能。以日间照料中心为例，日间照料中心的功能主要是为生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人为主的日托老年人提供膳食供应、个人照顾、保健康复、娱乐和交通接送等日间服务。但目前很多上海的社区日间照料中心成为升级版的老年活动室，没有真正发挥专业的护理、照料功能，对居家和社区养老的老年人在保健康复方面的支撑作用也无从谈起。

对于机构养老的老年人而言，目前多数上海养老机构仅能为入住老年人提供最基本的日常生活照料。对于多数入住养老机构的老年人，患病后的问诊和治疗，以及病后的康复护理比较困难。

目前医疗机构的绿色通道仍然集中在急危重症，主要为保障重大事故后或节假日期间市民的急重症救治，对养老机构老年人的便捷服务较少。医疗机构的远程专家会诊、远程会诊和人才流动仍局限于医疗机构之间，养老机构尚无法享受医疗机构这些优质医疗资源的溢出效应。养老机构的医保结算覆盖面也较低，在尚未纳入医保范围内的养老机构，入住老人无法通过医保结算来分担医疗成本，大大提高了入住老人的养老成本。而受入住老人支付能力的影响，养老机构的医疗服务供给能力也受到极大限制。

最后则是养老机构护理人员严重短缺和专业化水平较低制约了养老机构医疗卫生服务水平的提高。社会上对于养老护理员仍存在较大的职业偏见，很多年轻人不愿意从事养老护理员工作。现有护理人员中有22%的人员没有经过专业培训，过半的人没有职业资格证书。

四条推进路径

仅靠公立医疗机构和养老机构的资源是无法满足日益增长的医疗和养老服务需求的，发挥社会和市场的力量是未来上海“医养融合”中的重要内容。

上海的“医养融合”之路并不是大规模新建“医养融合”机构，而是强调现有医疗卫生资源和养老资源的统筹整合、优化重组，强调医疗卫生和养老相关政府职能部门之间的服务联动，强调养老服务管理的机制创新，是养老资源和医疗卫生资源这两大类资源的高效融合和良性循环。要实现上海的“医养融合”快速发展，需要四条路径同时推进。

路径一：建立有序的双向转诊机制。一是养老机构对接社区卫生服务中心，与上海下一阶段要重点推进的区域医疗联合体建立双向转诊机制;二是家庭和社区养老以家庭医生、日间照料中心和家庭病床为切入点，畅通医养之间的双向转诊渠道。养老机构对接社区卫生服务中心需要分步骤实施。

由于目前医疗联合体仍在组建过程中，医疗卫生资源仍未下沉至基层医疗机构，社区卫生服务中心的医疗技术和人力资源有限，因此第一步是养老机构和社区卫生服务中心建立合作关系，建立双向转诊制度。第二步是深入合作，由合作的医疗机构的全科医生上门为养老机构内不能独立完成日常生活活动或者患有慢性病(无须密集医学治疗)的老人提供基本医疗服务。

要加强家庭和社区养老过程中的医疗卫生服务能力，关键在提高家庭医生制度的覆盖率和服务能力，同时充分发挥日间照料中心和家庭病床在社区老年康复护理中的作用。形成老年人首诊在社区，病情严重的转诊进入更高级别医院治疗，病情稳定后，返回社区卫生服务中心或进入老年护理院进行康复治疗，最后回到家庭或者社区内，通过家庭病床或者日间照料中心提供医疗护理服务。

路径二：鼓励有条件的机构采取内设模式。一是加强养老机构医疗资源配置，鼓励有条件的养老机构内设医疗机构;二是鼓励有条件的医疗机构内设养老机构和养老床位，发挥医疗机构在养老方面的溢出效应。对有条件的养老机构，应鼓励其内设医疗机构，如医务室、卫生所、保健站、门诊部等，解决入住老人基本的医疗需求。对规模较小，尚无条件内设医疗机构的养老机构，也要按规定配备必要的急救设施、药物，执行严格的急救流程，尽可能的为挽救患病老人生命争取时间和机会。

对一些病源相对较少，床位空缺的民营医院和郊区医院，开设养老机构和养老床位，一方面可以获得稳定的病源，增加床位的利用率，另一方面养老机构可以依托医院的医疗卫生资源，减少老人患病风险。但是鼓励医疗机构内设养老机构要因地制宜，根据医疗机构的实际运营情况，和周边养老资源的需求情况来定，切忌一刀切，强行规定。

路径三：合理转化闲置医疗资源。合理转化闲置医疗资源，将闲置的医院根据区域内养老资源分布转变为老年护理院或养老机构(或以配合相应医疗服务的形式，将部分闲置床位租赁给老年护理院和养老机构)，可以更好地统筹区域内医疗和养老资源，增强区域内养老服务能力。

这类具备良好医疗条件的养老机构也更受机构养老的老年人及其家属的欢迎。但由于医疗机构属于卫生部门管理，养老机构属于民政部门管理，如果要转化为医保定点的养老机构，以及对养老床位进行补贴等还要涉及劳动和社会保障等部门。要鼓励这类医疗资源和养老资源之间的转化，还需要加强相关部门之间的横向联系。

路径四：发挥社会和市场的力量。仅靠公立医疗机构和养老机构的资源是无法满足日益增长的医疗和养老服务需求的，发挥社会和市场的力量是未来上海“医养融合”中的重要内容。完善的医保制度和多样化的商业保险市场是这类医疗康复服务的发展基础，上海必然要进一步改革和完善医保制度。

制度和政策支持

比照养老机构的准入和分类标准，对有条件的医疗机构制定内设养老机构或兴建养老床位的准入标准。医疗机构内设的养老机构依法享受税收、经营性收费等各项优惠政策。

要推进上海的“医养融合”在四条路径上顺利发展，需要以下的制度和政策支持。

建立健全“医养融合”相关制度。一是要制定和完善相关的养老行业标准。制定和完善养老机构分类分级管理标准，老年人进出养老机构的健康评估标准，老年康复护理制度和服务标准以及养老机构监管制度。二是要健全医保制度。进一步扩大养老机构医保结算的范围，建立相应的退出机制。健全医疗保险机制，全面实施老年护理保险制度，同时鼓励和引导商业保险公司开展老年健康、长期护理、意外伤害等保险业务。

推进养老资源与医疗卫生资源的合作。一是要建立养老机构和社区卫生服务中心的合作。根据《上海养老机构条例》，进一步探索和完善社区卫生服务中心和养老机构的合作机制。

二是加强医疗机构的养老服务功能。建立健全老年人出院计划制度，把老年人疾病急性发病期和康复期的医疗和护理服务衔接起来。加快家庭医生制度建设，建立和完善合理的绩效管理和考核机制，调整和规范家庭医生制度内容和工作流程。三是鼓励有条件的医疗机构内设养老机构或建养老床位。比照养老机构的准入和分类标准，对有条件的医疗机构制定内设养老机构或兴建养老床位的准入标准。医疗机构内设的养老机构依法享受税收、经营性收费等各项优惠政策。

支持有条件的养老机构设置医疗机构。一是对有条件的养老机构制定内设医疗机构的准入标准。从用地标准、医疗用品配置、医护人员配备、医疗项目设置及收费标准等方面规范养老机构内设医疗机构的发展。二是对内设医疗机构的养老机构提供审批、医保、补贴、土地使用等政策支持。三是鼓励探索多种形式的运营管理模式。对有条件进行内设医疗机构建设和运营管理的养老机构，由养老机构自主运营管理。

对有条件进行内设医疗机构建设，但缺乏自主运营管理能力的养老机构，可采用合作的方式，与外部医疗机构签订指导协议，由外部医疗机构或大型医疗联合体派人协助进行内设医疗机构的运营管理;或采用服务外包的方式，鼓励和引导养老机构委托具有一定资质的外部医疗机构或大型医疗联合体对其内设医疗机构进行直接运营管理。建立监管机制，确保外包服务的品质。

鼓励相关养老产业发展。一是鼓励老年康复护理产业发展。尽快建立和完善老年康复护理服务相关制度，构建多元化康复护理服务体系。构建全方位的老年康复护理服务网络和服务平台，加强引导老年康复护理产业向家庭和社区护理倾斜。二是鼓励老年心理健康产业发展。

建立老年心理健康的专业教育培训体系，加强咨询心理学和临床心理学对老年心理健康的研究和教育，提高老年心理健康评估、治疗、康复的水平和质量。第三鼓励老年商业护理保险产业发展。鼓励发展老年长期护理商业保险产业，作为社会长期护理保险的有力补充。借鉴国外用提供护理服务的形式替代现金补贴的给付方式，鼓励老年人选择护理服务来获取保险给付。这种以服务为主的给付方式，一方面能更好地满足老年人对护理服务的需求，同时将有效刺激老年康复护理服务产业的发展。

加强老年医护队伍建设。一是鼓励和支持高校、职业院校开设老年医疗护理专业。规范老年医疗护理专业的课程设置，为老年医护行业培养必要的储备人员，逐步促进老年医护行业队伍的专业化、年轻化。二是建立老年医护人员职业发展体系。编制老年医护人员队伍发展规划，形成科学合理的老年医护人员职业资格认证和职业培训体系，研究制定养老服务人员的薪酬管理制度，加快探索对养老服务人员的鼓励政策。